Author: Dr. Mihai Hriţcu 13/04/2017 0 Comments

CE ESTE HERNIA OMBILICALĂ?

Hernia ombilicală este un defect al peretelui abdominal care implică exteriorizarea la nivelul inelului ombilical (buric) a unei porțiuni de grăsime sau a unui organ intern (cel mai frecvent, intestinul subțire).

Ombilicul este locul în care cordonul ombilical pătrunde la nivelul abdomenului fetal.

Herniile ombilicale sunt frecvente la sugari. În majoritatea cazurilor acestea nu provoacă durere sau alte simptome și se rezolvă spontan (fără tratament) până în jurul vârstei de 2 ani. Hernia ombilicală apare cel mai frecvent la copiii cu vârsta sub 6 luni.

 

FACTORI DE RISC ÎN APARIȚIA UNEI HERNII OMBLICALE

La adulți, factorii care favorizează apariția herniei ombilicale sunt:

• obezitatea
• ridicarea de greutăți sau eforturile fizice de lungă durată
• tusea cronică
• sarcinile multiple
• ascita
• efoturile de micțiune la pacienții cu adenom de prostată
• constipația cronică

 

SIMPTOMELE HERNIEI OMBILICALE

Principalul simptom al unei hernii ombilicale este apariția unei umflături situată la nivelul ombilicului, de consistență moale. Hernia ombilicală necomplicată nu este de obicei dureroasă.

Mărimea herniei poate varia de la câțiva milimetri până la dimensiuni de ordinul centrimetrilor (hernii ombilicale netratate). Hernia ombilicală necomplicată poate fi împinsă înapoi în abdomen cu mâna sau când pacientul stă în poziție orizontală (este reductibilă).

 

COMPLICAȚIILE HERNIEI OMBILICALE

• hernie ombilicală încarcerată – conținutul abdominal exteriorizat nu mai poate fi împins înapoi în interiorul abdomenului – hernia devine ireductibilă și, de obicei, dureroasă.
• hernie ombilicală ștrangulată – apare atunci când fluxul de sânge pentru conținutul abdominal din hernie se întrerupe. Atunci când un țesut nu reușește să primească suficient oxigen și substanțe nutritive, țesutul moare. În aceste cazuri, abdomenul este destins și pacienții pot prezenta vărsături, greață (daca hernia conține ansă de intestin ștrangulată), febră și durere abdominală intensă. Reprezintă o urgență chirurgicală și pacientul trebuie să primească imediat tratament de specialitate.

 

DIAGNOSTICUL ÎN HERNIA OMBILICALĂ

În timpul examenului clinic, medicul va acorda o atenție deosebită dimensiunii și formei herniei ombilicale, aspectului abdomenului, în special în zona din jurul ombilicului, se determină dacă hernia este reductibilă (se poate împinge înapoi în abdomen) sau nu, se observă dimensiunea deschiderii inelului ombilical, se evaluează hernia în poziții diferite (în picioare și culcat).

Poate fi necesară o examinare radiologică sau o ecografie abdominală, în special dacă hernia nu este reductibilă.

 

CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE

Intervenția chirurgicală pentru hernie ombilicală se realizează cu anestezie rahidiana sau anestezie generală.

 

Tratamentul chirurgical – tehnica clasică

După ce pacientul este anesteziat, interventța începe prin realizarea unei incizii periombilicale, se decolează tegumentul ombilical de pe sacul de hernie, se evidențiază sacul de hernie ombilicală care se deschide, se tratează și reintroduce conținutul în cavitatea abdominală, iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasă de întărire, permanentă, care împiedică sacul de hernie să iasă din nou. Plasa este montată fie intraperitoneal, fie properitoneal, fie retromuscular, fie supraaponevrotic și se inchide defectul aponevrotic cu fire resorbabile. Procedeele care presupun montarea plasei în interiorul abdomenului (profund față de mușchi) au rată de recidivă mai mică, deoarece presiunea intra-abdominală forțează plasa să se fixeze pe peretele abdominal, pe când procedeele care presupun montarea supraaponevrotica au rata de recidivă mai mare și vindecare mai greoiae datorită presiunii abdominale care îndepărtează plasa de peretele abdominal. După poziționarea plasei, ea se fixează cu fire de sutură sau se lipește cu un adeziv special. Această intervenție chirurgicală, de obicei, nu necesită drenaj sau necesită drenaj minim, tegumentul ombilical se reatașează de aponevroză, iar ca ultim timp operator se realizează sutura tegumentului cu fire intradermice.

 

Tratamentul chirurgical – tehnica laparoscopică

Principiul de reparare chirurgicală a herniilor ombilicale implică utilizarea unei plase protetice pentru repararea defectului apărut la nivelul ombilicului pentru a reduce tensiunea la nivelul peretelui abdominal. O intervenție chirurgicală care are ca rezultat lipsa tensiunii la nivelul peretelui abdominal (tension-free) scade foarte mult procentul de recidivă.

Pacienţii se internează în dimineața operației. Timpul de spitalizare este în mod normal de 24-48 ore.

Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală, în mod obligatoriu.

După ce pacientul este anesteziat, intervenția începe prin realizarea a trei incizii de până la 1cm lungime, se realizează pneumoperitoneul (se introduce CO2 în cavitatea abdominală pentru o vizualizare bună şi pentru a avea cameră de lucru), se introduc instrumentele de lucru şi un laparoscop (un instrument care are o cameră video şi o sursă de lumină).

Se reperează orificiul de hernie ombilicală, conţinutul (epiploon, ansă de intestin) este tras în cavitatea abdominală, sacul de hernie rezecat, iar defectul peretelui abdominal este suturat cu fire separate şi este acoperit cu o plasă permanentă din material compozit, dublu faţetată (o faţă superficială din poliester sau polipropilenă şi o faţă profundă din colagen, în contact cu conţinutul abdominal), şi care împiedică sacul de hernie să iasă. Utilizarea unei plase pentru cura chirurgicală a herniei ombilicale a devenit metoda de elecţie, dar poate să fie contraidicată la persoanele predispuse la rejetul de implante de materiale chirurgicale. Dupa poziţionarea plasei, acesta se fixează cu fire transparietale şi  capse resorbabile, instrumentele se scot, iar inciziile se suturează. Această intervenţie chirurgicală nu necesită drenaj.

Abordul laparoscopic pentru herniile ombilicale a fost conceput pentru a minimiza trauma operatorie pentru pacient. Materialul alloplastic (plasa) este dispus sub defectul parietal cu o marjă largă de plasă în afara defectului (minim 5cm în toate direcţiile) după care este fixată la peretele abdominal cu ajutorul aplicatorului de capse şi fire resorbabile trecute transparietal.

Este extrem de important ca pacientul să fie activ cât mai precoce postoperator pentru a preveni unele complicaţii postoperatorii (pneumonia, tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară).

Durerea postoperatorie este variabilă şi poate fi considerabilă, în primele 24 de ore. Nu există nicio restricţie dietetică după operaţie. Nivelul de activitate fizică după operaţie este limitat de nivelul de confort al pacientului. Cu toate acestea, nu este, în general, recomandabil să se efectueze efort fizic intens sau ridicare de greutăţi pentru câteva săptămâni (4-6 săptămâni postoperator), pentru a permite refacerea petelui abdominal. De asemenea, în majoritatea cazurilor este necesară purtarea unei centuri ortopedice abdominale de contenţie (brâu) pentru a limita amplitudinea mişcărilor peretelui abdominal şi a facilita integrarea plasei în peretele abdominal.

Acest procedeu are multiple avantaje:

• durata mică a intervenţiei chirurgicale
• dureri postoperatorii minime
• efecte estetice foarte bune
• recuperare postoperatorie rapidă
• rata mai mică de infecţie a plăgii postoperatorii
• dureri postoperatorii mai mici
• reinserţie socio-profesională mai rapidă

 

EXTERNAREA

Se face la 24-48 ore la operaţie, daca evoluţia postoperatorie este favorabilă şi nu este grevată de apariţia complicaţiilor (durere, hemoragii, infecţii, etc. – într-un procent mic de cazuri).

 

RECUPERAREA DUPA OPERAŢIE

Majoritatea pacienţilor se întorc la activitatea normală dupa cel mult două săptămâni. În prima săptămână persistă o sensibilitate dureroasă la nivelul plăgii sau plăgilor postoperatorii.

Activităţile care necesită prudenţă în primele zile după operaţia de hernie ombilicală sunt ridicatul din pat, strănutatul, tusea, eforturile susţinute (ridicări de greutăţi peste 2-3kg, împinsul obiectelor), aplecatul, condusul maşinii.

Firele de sutură nu necesită extragere deoarece sunt din material resorbabil şi sutura este intradermica.

 

---

HERNIA OMBILICALĂ ÎN TIMPUL SARCINII

Herniile ombilicale sunt herniile cele mai frecvente hernii cu care se confruntă femeile gravide în special în cel de-al treilea trimestru, din cauza creşterii presiunii intraabdominale (prin creşterea uterului în dimensiuni).

Factorii care pot crește presiunea abdominală în cursul sarcinii și favorizează apariția herniei ombilicale sunt obezitatea, ridicarea de greutăți, tusea, sarcinile multiple, constipația și efortul depus în timpul scaunului, efortul depus la naștere (în special în travaliul prelungit).

Tratamentul obişnuit al herniilor ombilicale în timpul sarcinii este de a preveni creșterea defectului herniar. Din aceasta motiv, femeile sunt descurajate să ia excesiv în greutate pe timpul sarcinii şi să evite alimentele care pot provoca constipație (alimente procesate, carnea, înghețata, chipsuri, pizza, etc.). Ele sunt, de asemenea, sfătuite să utilizeze orteze pentru a menţine defectul herniar constant. Împingerea în zona herniei poate provoca durere şi obstrucţie in interior.

În majoritatea cazurilor, o hernie ombilicală apărută în timpul sarcinii nu are nevoie de o intervenţie chirurgicală.

În mod frecvent, după ce are loc nașterea, inelul ombilical al femeii revine la normal. Persistența herniei ombilicale după naștere este o situație anormală, în aceste cazuri fiind necesară intervenția chirurgicală. În general, se recomandă ca tratamentul chirurgical al herniei să se facă la cel puțin 6-8 săptămâni după naștere, dacă nu este complicată. Nu este recomandată repararea chirurgicală a defectului parietal ombilical concomitent cu nașterea deoarece vindecarea țesutului şi integrarea plasei este deficitară datorită hormonilor secretaţi în sarcină și a elasticității crescute a peretelui abdominal.

Uneori, această patologie se complică (încarcerare, ștrangulare), situații în care ceea ce iese prin orificiul herniar nu mai intră la loc sau, mai mult decât atât, este afectată și circulația acestuia provocând chiar necroză. Când se întâmplă acest lucru intervenția chirurgicală de urgență este necesară.