Cancerul colorectal
ANATOMIA COLONULUI
Colonul reprezintă segmentul tubului digestiv situat între porțiunea finală a intestinului subțire şi rect, cu o lungime de aproximativ 150 cm. Este dispus în abdomen ca un U răsturnat, înconjurând intestinul subţire. Din punct de vedere anatomic, colonul este format din 7 părţi succesive ce împreună alcătuiesc cadrul colic. Începe în partea dreaptă jos a abdomenului (cec), urcă apoi pe aceeaşi parte spre ficat (colon ascendent), unde formează o curbură (flexura sau unghiul hepatic), cotind transversal spre partea stângă a corpului. Toată această bucată de intestin gros formează colonul drept şi este irigată de artera mezenterică superioară.
Începând cu jumătatea stângă a colonului transvers, vorbim de colon stâng. Colonul transvers merge spre splină, formează şi aici o curbură (flexura sau unghiul splenic), coboară apoi prin stânga abdomenului (colon descendent) până spre partea stângă jos a abdomenului, unde formează o buclă de forma literei S, numită sigmoid. Sigmoidul se continuă în bazin cu rectul. Vascularizaţia colonului stâng este asigurată de artera mezenterică inferioară.
Colonul are trei funcţii principale: digerarea şi absorbţia nutrienţilor din mâncare, concentrarea materiilor fecale prin absorbţia fluidelor şi electroliţilor din acestea, stocarea şi evacuarea de materii fecale. Partea dreaptă a colonului joacă un rol major în absorbţia de apă şi electroliţi, în timp ce partea stângă este responsabilă pentru depozitarea şi evacuarea materiilor fecale.
Cancerul este transformarea celulelor normale, astfel încât acestea cresc şi se multiplică anormal. Cele mai multe tipuri de cancer de colon sunt adenocarcinoame – tumori care se dezvoltă din glandele mucoasei peretelui colonului. Cancerul colorectal este al doilea cancer ca frecvenţă pe plan mondial.
CARE SUNT PERSOANELE CU RISC DE A DEZVOLTA CANCER COLORECTAL
Deşi cancerul colorectal poate apărea la orice vârstă, mai mult de 90% dintre pacienţi au vârste de peste 40 de ani, moment din care riscul se dublează la fiecare zece ani. În plus, faţă de vârstă, alţi factori de risc includ istoricul familial de cancer colorectal şi polipi, precum şi o istorie personală de colită ulcerativă, boala Crohn, polipi sau cancer la alte organe, mai ales de sân sau uter, dietă săracă în fibre şi bogată în grăsimi, consumul de bere.
Este general acceptat faptul că aproape toate cancerele colorectale se dezvoltă din polipi benigni. Aceste creşteri de ţesut colonic apar pe peretele intestinal şi pot creşte, în cele din urmă, în mărime şi se pot transforma în cancer. Îndepărtarea polipilor benigni are un rol important în medicina preventivă.
SIMPTOMELE ÎN CANCERUL COLORECTAL
Cele mai frecvente simptome sunt sângerarea rectală (rectoragiile) şi schimbările legate de tranzitul intestinal, cum ar fi perioadele de alternanţă de constipaţie cu diaree. Durerile abdominale şi pierderea în greutate sunt, de obicei, simptomele care indică o leziune colorectală extinsă.
Din păcate, mulţi polipi sau cancere incipiente nu reuşesc să producă simptome. Prin urmare, este important ca examenul de rutină să includă proceduri de detectare a cancerului colorectal, la persoanele peste 50 de ani (la persoanele care nu intră în categoriile de risc).
Există mai multe metode pentru detectarea precoce a cancerului colorectal. Acestea includ tuşeul rectal, un test de detectare a sângelui din materiile fecale, sigmoidoscopia flexibilă şi colonoscopia. Persoanele care au o ruda de gradul I (părinte sau frate), cu cancer de colon sau polipi ar trebui să înceapă testele de screening de cancer de colon la vârsta de 40 de ani.
Simptomele cancerului de colon drept
Cancerul de colon drept evoluează mult timp asimptomatic. Intestinul nu doare dacă nu este inflamat sau dilatat, iar cecul şi colonul ascendent au diametru mare. Materiile fecale ajunse în cec sunt semilichide şi se pot strecura mai uşor printre obstacole, de aceea diagnosticul este pus de regulă în stadii avansate. Când apar, durerile semnifică invazia organelor vecine (muşchi, perete abdominal, nervi, ureter, duoden etc). Ele cresc progresiv în intensitate. Pentru că tumorile de colon drept au loc să se dezvolte nestingherite, ating dimensiuni foarte mari faţă de posibilităţile vaselor sangvine de a le asigura hrana. De aceea, bucăţi din ele mor periodic şi se elimină în fecale.
Ulcerarea lor permanentă provoacă sângerări mici, dar constante, pacientul devenind anemic. Totuşi, sângele eliminat va fi descompus de bacterii şi nu va apărea ca atare în scaun, care pare normal. În cancerul de colon drept sângerările anale sunt foarte rare şi apar doar când tumora rupe un vas mai mare. Oboseala, slăbiciunea, scăderea inexplicabilă în greutate sunt semne indirecte de cancer, dar sunt foarte nespecifice (apar într-o sumedenie de alte boli). Ocluzia intestinală este rară şi apare de regulă în formele avansate de boală, dacă tumora se află pe flexura hepatică sau acolo unde intestinul subţire se varsă în cec. În aceste cazuri, există şanse ca boala să fie descoperită mai rapid.
Simptomele cancerului de colon stâng şi rectului
Colonul stâng are diametru mai mic decât cel drept şi aici materiile fecale au deja consistenţă solidă. Ele depăşesc cu dificultate obstacolele apărute la acest nivel, prin urmare tumorile de colon descendent şi sigmoid îşi semnalează mai repede prezenţa, fiind diagnosticate de regulă în stadiu incipient. Primele semne ţin de modificarea progresivă a tranzitului intestinal. În special la vârstnici, orice constipaţie recent instalată trebuie atent investigată, pentru a elimina cancerul colonic dintre cauzeleposibile. Alteori, pacienţii devin diareici sau au scurte perioade de constipaţie, alternând cu perioade de diaree neexplicată prin dietă. Când apar, durerile cresc progresiv în intensitate şi semnifică nu atât invazia organelor vecine, cât mai ales distensia colonului în amonte de obstacol. Uneori pot mima o apendicită acută, chiar dacă motivul real al obstrucţiei se află pe sigmoid.
Tumorile de colon stâng nu ating dimensiuni impresionante, ca pe dreapta, ci determină mai frecvent gâtuirea colonului (stenozează lumenul colonic). La început trec uşor de obstacol materiile fecale şi gazele, apoi numai gazele, pentru ca în stenozele severe să nu mai treacă nimic. Abdomenul se umflă marcat, pacientul nu mai are poftă de mâncare, simte senzaţia de greaţă. Pot apărea chiar vărsături abundente. Vorbim în acest caz de o ocluzie intestinală. Această complicaţie este o urgenţă chirurgicală, fiind letală în lipsa tratamentului.
Când tumora se ulcerează, scaunul poate fi amestecat cu sânge. Mai rar în cancerul de descendent şi sigmoid, mai frecvent în cancerele situate la limita cu rectul, materiile fecale pot conţine mucozităţi amestecate cu sânge. Câteodată presiunea gazelor din interior este atât de mare, încât peretele colonului cedează şi se perforează. Obişnuit, perforaţia se produce la nivelul cecului, unde presiunea e mai mare, peretele mai subţire şi vascularizaţia mai slabă. Fecalele se revarsă în abdomen, generând o foarte gravă formă de peritonită.
INVESTIGAŢII UTILE ÎN CANCERUL DE COLORECTAL
Se începe printr-un consult medical şi un minim set de analize. Destul de frecvent, în sânge apar substanţe specifice, numite markeri tumorali (CEA, CA 19-9 etc). Determinarea lor nu se face de rutină, ci doar dacă se suspicionează prezenţa unui cancer. Markerii tumorali sunt utili mai ales pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului. Ei reapar în sânge cu mult timp înainte ca eventuala recidivă sau metastază să fie vizibile prin alte investigaţii. Ecografia abdominală este de cele mai multe ori inutilă pentru diagnosticul tumorii propriu-zise. Totuşi, ea decelează metastazele din ficat, elimină alte cauze ale simptomatologiei, nu doare, nu iradiază şi se poate repeta ori de câte ori este nevoie, fiind folosită de rutină.
Metodele imagistice moderne – colonoscopia şi examenul CT/RMN, au inlocuit metode mai vechi cum ar fi irigografia. Colonoscopia vizualizează tumora şi oferă posibilitatea biopsierii ei. Uneori, starea pacientului nu permite efectuarea acestei investigaţii, ea fiind înlocuită cu o tomografie computerizată sau rezonanță magnetică. Examenul CT cu substanţă de contrast sau RMN ajută şi la stadializarea bolii, prin identificarea eventualelor metastaze. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen histopatologic, analizând la microscop fragmente de tumoră prelevate colonoscopic sau din piesa extirpată chirurgical.
CUM ESTE TRATAT CANCERUL COLORECTAL?
Dacă polipii se dovedesc a fi maligni, o colonoscopie poate fi efectuata pentru a verifica dacă există polipi si în alte părți ale colonului. În funcție de raspandirea si localizarea cancerului, tratamentul poate include chirurgie, chimioterapie, radioterapie sau toate trei. În etapele incipiente de cancer, este necesară doar intervenția chirurgicală, iar în etapele avansate este nevoie, pe lângă intervenția chirurgicală, de chimio +/- radioterapie.
Prognosticul de cancer de colon va depinde de etapa în care cancerul a fost diagnosticat. Dacă este detectat în etapele incipiente, sansele de supraviețuire sunt mari, iar în cazul în care cancerul nu reapare după cinci ani, în urma tratamentului, pacientul se spune că este vindecat complet. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, cancerul este detectat în stadii avansate, când simptomele încep să se manifeste. La cinci ani, rata de supraviețuire a cancerului este de 62% , deși aceasta va varia în funcție de stadiul în care cancerul este diagnosticat . Ratele de supravietuire pentru stadiul 4 de cancer de colon sunt de aproximativ 8% .
Intervențiile chirurgicale pentru cancer colorectal se pot efectua pe cale deschisă sau laparoscopică (minim-invazivă) cu restabilirea continuității tractului digestiv prin anastomoză (unirea celor doua segmente de colon ramase în urma exciziei formațiunii tumorale), efectuată manual sau mecanic (stapler) sau fără restabilirea continuității, cu exteriorizarea capătului colonic într-un anus iliac. Datorită tehnologiei moderne, mai puţin de 5% din toţi pacienţii cu cancer colorectal necesită o colostomie (anus contra naturii) după intervenția chirurgicală pentru cancer colorectal necomplicat.
Beneficiile în abordul minim invaziv (laparoscopic) sunt legate de trauma chirurgicală minoră. Inciziile mici utilizate în chirurgia laparoscopică sunt asociate cu dureri considerabil mai mici (medicamente antialgice mai puţine postoperator), dispariţia mai devreme a ileusului postoperator (obstrucţia intestinală cauzată de paralizie temporară), reluarea mai repede a alimentaţiei pe gură şi spitalizare mai scurtă. Unele studii au remarcat mai puţine complicaţii după abordul laparoscopic.
De cele mai multe ori durerea postoperatorie este legată de mărimea inciziei abdominale. Prin urmare, este logic că abordul laparoscopic, care utilizează mici incizii, este asociat cu mai puţină durere şi mai puţină nevoie de medicamente antialgice postoperator faţă de abordul deschis clasic. Pacienţii care suferă o colectomie laparoscopică pot relua dieta orala mai devreme decât cei operaţi clasic, deschis.
Pentru o vindecare completă cancerul colorectal necesită o intervenţie chirurgicală în aproape toate cazurile. Radioterapia şi chimioterapia sunt folosite ca metode adjuvante faţă de intervenţia chirurgicală. Rata de vindecare scade la 50% sau mai puţin, atunci când este diagnosticat în faze avansate.
Tratamentul cancerului de colon drept
Pentru cancerul de colon drept se practică hemicolectomie dreaptă (pe cale laparoscopică sau deschisă). Hemicolectomia dreaptă presupune atât îndepărtarea jumătăţii drepte a cadrului colic cât şi a ultimilor 10-15 cm de intestin subţire (îndepartarea ultimilor cm de intestin subţire va genera o accelerare a tranzitului intestinal pentru că această porţiune intestinală intervine în absorbţia apei). Pentru cancerul de colon drept o ligatură a pediculilor vasculari care irigă colonul drept la originea lor din artera mezenterică superioară este de fiecare dată necesară, astfel fiind îndepărtaţi şi ganglionii ce pot fi invadaţi tumoral (analizarea histopatologică a acestor ganglioni va permite determinarea stadiului bolii şi va orienta un eventual tratament chimioterapic postoperator).
Tratamentul cancerului de colon stâng
Include câteva procedee chirurgicale, radioterapie şi chimioterapie. Pentru că tumorile evoluează spre stenoză şi ocluzie, operaţia este indispensabilă, indiferent de stadiul bolii. Dacă în cancerul colonului drept tratamentul e oarecum standardizat, pentru cel stâng intervenţia variază în funcţie de sediul şi dimensiunile tumorii, vascularizaţia locală, complicaţiile asociate. Operaţia merge de la scoaterea tumorii împreună cu o bucată mică de colon (colectomie segmentară), până la extirparea întregului intestin gros, când acesta se perforează la distanţă de tumoră (colectomie totală).
Operaţia standard se numeşte hemicolectomie stângă cu colo-rectoanastomoză. Chirurgul extirpă ultima porţiune a colonului transvers, unghiul splenic, tot colonul descendent, sigmoidul, grasimea mezocolonica şi ganglionii limfatici aferenţi vaselor care irigă porţiunea extirpată, unind apoi capetele de intestin rămase. Este însă mai rar folosită astăzi, fiind înlocuită cu diferite variante de colectomie segmentară extinsă. Dacă tumora apare pe flexura splenică, se scoate adeseori şi splina. Atunci când tumora invadează organe care nu pot fi extirpate, boala este prea avansată, starea pacientului nu permite o operaţie amplă, tumora se lasă pe loc. În acest caz, fie se scurtcircuitează zona respectivă, unind intestinul din amonte cu cel din aval de obstacol, fie conţinutul intestinal se evacuează prin colostomie sau ileostomie, intestinul fiind scos la piele. În cazuri selecţionate, abordul laparoscopic poate fi superior celui clasic. Postoperator, pacientul va fi luat în evidenţa oncologului, care îi va prescrie alte tratamente sau investigaţii necesare.
Tratamentul cancerului de rect
Tratamentul cancerului rectal include procedee chirurgicale, de radioterapie şi de chimioterapie. Spre deosebire de cancerele din restul tubului digestiv, radioterapia are un rol foarte important în tratarea neoplaziilor rectale, în special cele medii sau joase, fiind adesea aleasă ca primă metodă de tratament – multe dintre cancerele de rect raspund foarte bine la radioterapie, uşurând totodată operaţia ulterioară.
Dacă tumora este situată la distanţă de orificiul anal, capetele de intestin ramase dupa rezecţia chirurgicalăa a porţiunii de intestin afectate sunt cusute între ele. Prin această operaţie (numită rezecţie anterioară de rect sau operaţia Dixon) se evită de regulă anusul iliac stâng (colostomia, anusul contra naturii). Procedeul a fost mult uşurat prin utilizarea unor dispozitive speciale, numite staplere, care capsează între ele capetele de intestin (anastomoză mecanică). Atunci când tumorile sunt situate în canalul anal sau invadeaza sfincterul anal, musculatura sfincteriană trebuie extirpată în bloc cu tumora, caz în care se practică o amputație de rect. Această operație presupune obligatoriu crearea unui anul iliac stâng definitiv.
Laparoscopia este din ce în ce mai utilizată în intervențiile chirurgicale adresate cancerului de rect. Atunci când tumora invadează organe care nu pot fi extirpate (oasele bazinului, de exemplu), când boala este prea avansată sau starea pacientului nu permite o operație amplă, tumora se poate lăsa pe loc, în vederea unei iradieri externe. Conținutul intestinal se evacuează în acest caz prin colostomie (anus iliac stâng). Postoperator, pacientul va fi luat în evidența serviciului de oncologie unde se va stabili ce alte tratamente sau investigații va face pe viitor.
ABORDUL LAPAROSCOPIC ÎN CANCERUL COLORECTAL
Beneficiile în abordul minim invaziv pentru cancerul colorectal sunt similare cu cele observate pentru boli benigne şi sunt legate de trauma chirurgicală minoră. Inciziile mici utilizate în chirurgia laparoscopică sunt asociate cu dureri considerabil mai mici (medicamente antialgice mai puține postoperator), dispariția mai devreme a ileusului postoperator (obstrucţia intestinală cauzată de paralizie temporară a intestinului după operație), reluarea mai repede a alimentației pe gură şi spitalizare mai scurtă. Unele studii au remarcat mai puţine complicaţii după abordul laparoscopic. De cele mai multe ori durerea postoperatorie este legată de mărimea inciziei abdominale. Prin urmare, este logic că abordul laparoscopic, care utilizează mici incizii, este asociat cu mai puţină durere şi mai puţină nevoie de medicamente antialgice postoperator față de abordul deschis clasic. Pacien
ţii care suferă o colectomie laparoscopică pot relua dieta orală mai devreme decât cei operați clasic, deschis.
După o intervenţie chirurgicală, intestinele devin paralizate, așa numitul ileus postoperator. Acest lucru este cauza mai multor factori, inclusiv manipularea intestinului intraoperator, durerea postoperatorie şi utilizarea narcoticelor antialgice. Toţi aceşti factori sunt reduși în chirurgia laparoscopică. Deşi chirurgia minim-invazivă nu permite manipularea directă de ţesuturi (mâna chirurgului nu atinge intestinul), nu a existat o rată crescută a complicaţiilor dupa colectomia laparoscopică pentru cancer. Colectomia laparoscopică este asociată cu recuperare postoperatorie rapidă. Pacienţii sunt, în general, externați din spital după ce pot tolera o dietă orală, atunci când se reface mișcarea normală a intestinului şi atunci când discomfortul postoperator poate fi controlat cu medicamente antialgice pe cale orală.
Majoritatea studiilor au arătat că pacienţii cu colectomie laparoscopică sunt externați din spital cu până la 1-3 zile mai devreme decât pacienţii care suferă o colectomie deschisă, clasică. Pacienţii cu abord minim-invaziv au revenit la activitatea lor obişnuită, în medie, la două săptămâni după intervenţia chirurgicală, în timp ce pacienţii care au suferit o colectomie deschisa se întorc la activitatea lor obişnuită la aproximativ șase-şapte săptămâni după intervenţia chirurgicală.
Printre dezavantajele acestei tehnici minim-invazive se numără timpul operator, care este mai mare prin abordul laparoscopic, în medie cu 30-75 minute.
CE SE ÎNTÂMPLĂ DUPĂ OPERAŢIE?
După operație pacienții vor avea o perfuzie intravenoasă, care este în mod normal ținută timp de 24-48 de ore sau până la reluarea unui aport normal de lichid. Un cateter vezical (tub introdus pentru a evacua vezica) este păstrat în mod normal timp de 24 de ore. Uneori se utilizează un drenaj abdominal (tubul care trece prin peretele abdominal). În mod normal, acest lucru este eliminat după câteva zile.
Pacienților li se permite să mănânce și să bea de îndată ce se simt capabili după operație (de obicei în aceeași zi). Pacienții sunt încurajați să se mobilizeze cât mai curând posibil după operație. Spitalizarea este de obicei 2-5 zile pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice și 5-7 zile pentru intervențiile chirurgicale deschise, deși acest lucru poate varia. Dacă au fost folosite suturi sau capse la plăgi, acestea sunt în mod normal îndepărtate la 10-14 zile după operație. Este necesar sa se evite ridicarea de greutăți sau a activităților fizice intense timp de aproximativ 6 săptămâni. Pacienții sunt încurajați să ia mese mici, dar regulate, evitând alimentele bogate în grasimi sau condimentate în primele câteva săptămâni.
Un control ulterior este necesara după aproximativ 7 zile de la externare.
DUPĂ INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ
Urmărirea postoperatorie ar trebui să includă următoarele:
- examen colonoscopic la șase luni dupa operație, un an și trei ani
- examen CT/RMN abdominal și pelvin
- test pentru sângerările oculte, urmat de colonoscopie în cazul în care rezultatul testului este pozitiv.
Un alt instrument de screening reprezinta măsurarea antigenului carcinoembrionar (CEA) pentru a testa recurenţa, recidiva cancerului colorectal. CEA trebuie să fie măsurat înainte de intervenţia chirurgicală pentru cancer de colon și apoi la intervale de două-trei luni.
PREVENȚIA ÎN CANCERUL COLORECTAL
Cel mai important pas spre prevenirea cancerului de colon este efectuarea unui test de screening. Orice test de screening anormal ar trebui să fie urmat de o colonoscopie. Unele persoane preferă să înceapă cu colonoscopia ca un test screening.
Colonoscopia oferă o examinare detaliată a intestinului. Polipii pot fi identificaţi şi de multe ori chiar eliminaţi în cursul colonoscopiei.
Există unele dovezi că dieta poate juca un rol semnificativ în prevenirea cancerului colorectal. Un aport ridicat de fibre şi dieta saracă în grăsimi sunt singurele măsuri alimentare care ar putea ajuta la prevenirea cancerului colorectal.
În cele din urmă, trebuie să se acorde o atenţie deosebită la schimbările de tranzit intestinal. Orice modificare, cum ar fi constipaţia persistentă, diareea, sau sângerările rectale, ar trebui să fie discutată cu medicul specialist.