Author: Dr. Mihai Hriţcu 17/04/2016 0 Comments

CE ESTE HERNIA INGHINALĂ?

Hernia inghinală are drept cauză principală scăderea rezistenței musculaturii peretelui abdominal în zona inghinală, urmată de apariția unei umflături în această zonă. Această umflătură, pentru o perioadă de timp, dispare când persoana se întinde la orizontală şi reapare în poziție verticală sau în urma unui efort care determină creșterea presiunii din abdomen. Umflătura este determinată de exteriorizarea sub piele a organelor din abdomen datorită existenței unui defect muscular în peretele abdominal. Hernia inghinală poate să fie de la naștere – hernie inghinală congenitală, sau, dacă apare ulterior pe parcursul vieții, se numește hernie inghinală dobândită.
Singurul tratament este cel chirurgical.

CUM ŞI DE CE APAR HERNIILE INGHINALE DOBÂNDITE?

Există două cauze principale de apariție a herniilor inghinale:
1. Creșterea presiunii asupra musculaturii peretelui abdominal – la obezi, sportivi de performanță, tuşitori cronici, bolnavi de adenom de prostată care au probleme cu urinatul, pacienții care suferă de constipație cronică, pacienții care realizează un efort intens brusc;
2. Scăderea rezistenței peretelui abdominal – la persoanele în vârstă, persoanele care suferă de boli consumptive – ciroză hepatică, neoplasme.

Trebuie menționat ca un factor favorizant important, o anumită deficiență a structurii țesutului conjunctiv (boli de colagen), la mulți dintre cei care suferă de hernie şi care au şi alte boli: varice hidrostatice, hemoroizi, picior plat.
Hernia inghinală este mai frecventă la bărbații supraponderali, tuşitori cronici sau cei care depun muncă fizică intensă (ridicare de greutăți frecventă), sportivii de performanță; riscul creste odată cu avansarea în vârstă atunci când poate apare şi adenomul de prostată (dificultatea de a urina este factor favorizant al herniei prin solicitarea intensă a musculaturii abdominale).

CUM ŞTIM DACĂ AVEM O HERNIE INGHINALĂ?

Puteți observa o umflătură sub piele, în zona inghinală. Este posibil să simțiți durere atunci când ridicați obiecte grele, în urma acceselor de tuse, în timpul urinării sau defecației (în timpul perioadelor de constipație) sau după o perioada prelungită de stat în picioare. Durerea poate fi ascuțită şi imediată sau o durere surdă care se înrăutățește spre sfârșitul zilei. Durerea severă, continuă, roșeața şi sensibilitatea sunt semne că hernia poate fi încarcerată sau strangulată. Aceste simptome sunt motive de îngrijorare şi trebuie să contactați imediat medicul chirurg.

CÂND DEVINE HERNIA INGHINALĂ O URGENŢĂ?

Hernia care rămâne blocată (nu se mai reduce când pacientul stă în poziție orizontală) se numește hernie încarcerată. Acesta este o complicație frecventă a herniei şi nu reprezintă o urgență chirurgicală, dar pacientul trebuie să consulte neapărat un medic chirurg, în vederea stabilirii diagnosticului şi intervenției chirurgicale în regim de programare.
Hernia încarcerată devine o urgență chirurgicală când se strangulează (hernie strangulată) când conținutul sacului herniar nu mai este vascularizat, este ischemiat, şi poate duce la necroza acestuia.
Hernia strangulată se însoțește frecvent de dureri intense, greață, vărsături, abdomen destins, iar în formele avansate, apare lipsa tranzitului intestinal (semne de ocluzie intestinala – fapt ce poate duce în timpul intervenției chirurgicale la tăierea unei bucăți de intestin compromis).

CÂND ŞI CUM TREBUIE TRATATĂ HERNIA INGHINALĂ?

Diagnosticul trebuie pus în urma unei consultații efectuată de către medicul specialist chirurg. Daca în urma consultației se pune diagnosticul de hernie inghinală, trebuie să știți că singurul tratament este cel chirurgical. Momentul intervenției chirurgicale trebuie decis în urma consultației, după ce vi se aduc la cunoștință complicațiile posibile (încarcerarea, strangularea) ale acestei patologii.

Tratamentul herniei inghinale este doar chirurgical.

Intervenția chirurgicală pentru hernia inghinală se realizează cu anestezie rahidiană sau generală.

1. Tratamentul chirurgical laparoscopic

Abordul minim invaziv poate fi folosit în herniile inghinale (unilaterale sau bilaterale), herniile femurale, ale liniei albe, ombilicale sau incizionale (eventrații). În plus, se tratează prin același abord şi herniile hiatale sau diafragmatice. După ce pacientul este anesteziat (anestezie generală obligatoriu), intervenția începe prin realizarea a trei mini-incizii, se introduce laparoscopul (care conține o camera video şi o sursă de lumină), iar pe celelalte două se introduc instrumentele chirurgicale.
Se reperează sacul de hernie care este introdus în cavitatea abdominală, iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasă de întărire, permanentă şi care împiedică sacul de hernie să iasă. După poziționarea plasei, aceasta se fixează cu agrafe resorbabile (SorbaFix, AbsorbaTack) sau adeziv biocompatibil sau fara fixare suplimentara daca aceasta este de tip ProGrip™.
Abordul laparoscopic al herniei inghinale se poate face în două moduri: transabdominal preperitoneal (TAPP) sau total extraperitoneal (TEP)

ABORDUL TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL (TAPP)

Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală. După ce pacientul este anesteziat, intervenția începe prin realizarea a trei mini-incizii, se introduce laparoscopul (care conține o cameră video şi o sursă de lumină), iar pe celelalte două se introduc instrumentele chirurgicale.

Se reperează sacul de hernie care este introdus în cavitatea abdominală, iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasă de întărire (care trebuie să fie de minim 15/10 cm, neresorbabilă, biocompatibilă şi ușor de introdus), care nu necesita fixare suplimentara (ProGrip™) sau este fixată cu ajutorul unui aplicator de agrafe resorbabile (SorbaFix, AbsorbaTack). Se verifică hemostaza (dacă nu există sângerări), se scoate CO2 din cavitatea abdominală, sutura mini-inciziilor cu fire resorbabile.

ABORDUL EXTRAPERITONEAL TOTAL (TEP)

Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală. După ce pacientul este anesteziat, intervenția începe prin realizarea a trei mini-incizii, se introduce laparoscopul (care conține o cameră video şi o sursă de lumină), cu care chirurgul va începe disecția spațiului properitoneal, iar pe celelalte două se introduc instrumentele chirurgicale (foarfecă, pensă, etc.), se identifică defectul şi sacul de hernie care se reduce şi în următorul timp operator se introduce plasa de poliester (ProGrip™) sau polipropilenă (care se fixează suplimentar). Se verifică hemostaza (dacă nu există sângerări), se evacuează CO2 din cavitatea abdominală, sutura mini-inciziilor cu fire resorbabile.
Complicațiile intraoperatorii posibile: leziuni ale anselor intestinale, vezicii urinare, vaselor femurale, epigastrice inferioare şi gonadale, hemoragii la porturile pentru trocare, emfizem subcutanat, pneumomediastin, pneumotorax, prinderea unor filete nervoase în elementele de fixare ale protezei.

AVANTAJELE ABORDULUI LAPAROSCOPIC

• durere postoperatorie este mai redusă
• timp de revenire la activitățile zilnice este mai mic
• rate de recidivă sunt mai mici
• rezultate estetice superioare
• durată de spitalizare redusă
• risc de infecții postoperatorii diminuat
• posibilitatea descoperirii intraoperatorii a unei hernii inghinale bilaterale (10-15% din cazuri) şi a tratării acesteia pe aceleași mini-incizii cu efecte estetice foarte bune.

La un număr mic de pacienți metoda laparoscopică nu poate fi efectuată. Factorii care pot crește posibilitatea de a alege metoda “deschisă” includ obezitatea morbidă, un istoric de chirurgie abdominală anterioară ce a provocat țesut cicatricial dens, probleme de sângerare în timpul operației.

2. Tratamentul chirurgical deschis – procedeul Lichtenstein (‘tension-free’, alloplastic)

După ce pacientul este anesteziat, intervenția începe prin realizarea unei incizii de aproximativ 6 cm, se reperează sacul de hernie care este reintrodus in cavitatea abdominală, iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasă de întărire, permanenta şi care împiedică sacul de hernie sa iasă. După poziționarea plasei, ea se fixează cu fire de sutura din același material cu plasa sau se lipește cu un gel special. Această intervenție chirurgicală nu necesită drenaj, iar ca ultim timp operator se realizează sutura tegumentului cu fir intradermic, resorbabil.

EXTERNAREA

Durata medie a operației de hernie inghinală este între 45 şi 60 minute. După intervenția chirurgicală, veți fi transferat în salonul de terapie intensivă, unde veți sta aproximativ 1-2 ore. Odată ce va treziți şi sunteți capabil să mergeți, veți fi transferat în salon. Ca după orice operație, vă puteți aștepta la unele dureri mai ales în primele 24 până la 48 de ore.
Externarea se face la 24-48 de ore de la operație, în funcție de contextul şi evoluția clinică. Puteți să conduceți automobilul personal la externare, pe distanţe moderate.

RECUPERAREA DUPĂ OPERAȚIE

Majoritatea pacienților se întorc la activitatea normală după cel mult două săptămâni. În prima săptămână, persista o sensibilitate dureroasă la nivelul plăgii postoperatorii.
Activitățile care necesită prudență imediat după operația de hernie sunt ridicatul din pat, strănutatul, tusea.
Firele de sutură nu necesită extragere, întrucât sutura este intradermică, estetică. Pentru orice exteriorizare de lichid seros sau purulent de la nivelul plăgii, orice inflamație (zonă roșie) sau durere persistentă la nivelul inciziei trebuie informat medicul chirurg.

Reluarea rapidă a activității fizice şi de agrement în cele mai multe cazuri după operația de hernie inghinală (unilaterală sau bilaterală), efectuată laparoscopic sau ‘tension-free‘, ombilicală, epigastrică sau femurală ar trebui încurajată şi indicată de către medicul chirurg. Imediat după operație se va relua mersul pe jos, urcatul scărilor, mersul ușor pe banda de alergare. Alergările ușoare în aer liber pot fi reluate cam la 3-5 zile postoperator. La 5-7 zile după intervenția chirurgicală se pot reîncepe exercițiile aerobice moderate, precum şi unele sporturi (mersul pe bicicletă, pe role, etc). La 10-14 zile după intervenția chirurgicală se pot relua cele mai multe activități sportive şi de agrement pot în condiții de siguranță în majoritatea cazurilor (exerciții abdominale moderate, ciclism sau mountain bike). La 3-4 săptămâni după intervenția chirurgicală este permisă activitatea fizica completă şi nelimitată. Înseamnă că puteți efectua sporturi competitive şi de contact (de exemplu tenis, fotbal, hochei, schi, mersul la sala de forță şi ridicatul de greutăți, etc).De menționat este faptul că acestea sunt recomandări generale, cazurile pot diferi ușor, iar instrucțiunile speciale vor fi acordate pentru fiecare pacient în parte, în funcție de nevoile sale fizice, îndemânare, capacitatea şi nivelul de instruire.

DUREREA CRONICĂ DUPĂ OPERAȚIA DE HERNIE INGHINALĂ

Trebuie diferențiată durerea precoce faţă de cea cronică după operația de hernie. Durerea precoce postoperatorie este prezentă de obicei la scurt timp după operație, este ușor de gestionat cu medicamente analgezice şi, în general, se rezolvă în termen de 15 până la 30 de zile de la intervenția chirurgicală fără a fi nevoie de continuarea tratamentului.
Durerea cronică severă se observa în general la trei luni după operație și reprezintă o patologie extrem de gravă, devenind nu numai o provocare terapeutică, dar şi o cauză datorită căreia pacientul se află în imposibilitatea de a efectua activitățile zilnice sau de a reveni la locul de muncă. Aceasta poate fi refractară la medicamentele analgezice, motiv pentru care este nevoie de o altă intervenție chirurgicală în care se practică excizia neuromului sau neuroliza.

Factorii favorizanți în apariția durerii postoperatorii cronice care țin de tipul pacientului:
• pacienții mai tineri, în special bărbații în vârstă de 40 de ani sau mai tineri, au o incidență mai mare a durerii postoperatorii decât pacienții mai în vârstă – constatare care ar putea fi legată de nivelul de activitate fizică mai intens
• prezența durerii preoperatorii (înainte de operație) la nivel inghinal a fost legată cu o incidență mai mare a durerii cronice
• pacienții cu hernii inghinale recidivate au risc de durere postoperatorie cronică mai mare

Obezitatea nu a fost identificată ca un predictor al durerii cronice, în ciuda problemelor de gestionare a nervilor periferici relevante la acești pacienți.
Operația deschisă (tehnica Lichtenstein) sau abordul laparoscopic sunt tehnicile chirurgicale care scad mult riscul de durere cronică postoperatorie. În cele mai multe studii asupra durerii postoperatorii, lezarea nervilor reprezintă cauza cea mai frecventă a durerii cronice după operația de hernie inghinală. Astfel, familiarizarea cu anatomia normală şi variantele anatomice ale nervilor este fundamentală în toate tehnicile de reparare a herniilor inghinale.