Author: Dr. Mihai Hriţcu 14/04/2016 0 Comments

Hernia hiatală reprezintă situația în care o parte a stomacului trece permanent sau intermitent prin hiatusul diafragmatic în torace. Deși herniile hiatale sunt prezente la aproximativ 15% din populație, ele sunt asociate cu simptome la doar o mică parte dintre cei afectați.

În mod normal, esofagul trece de la nivelul toracelui în jos, traversează diafragmul şi intră în abdomen printr-o gaură în diafragm numită hiatus esofagian. Chiar sub diafragm, esofagul se continuă cu stomacul. La persoanele cu hernii hiatale, deschiderea hiatusului esofagian este mai mare decât în mod normal, iar partea superioară a stomacului alunecă în sus sau trece prin hiatus în torace.

Refluxul gastro-esofagian reprezintă situația în care acidul din stomac ajunge în esofag. Acesta este rezultatul unui defect în mecanismul de supapă dintre stomac și esofag. Mucoasa esofagului este diferită de mucoasa stomacului și nu este adaptată pentru această aciditate. Refluxul gastro-esofagian produce de obicei durere retrosternală (în spatele sternului) cu caracter de arsură, disconfort sau durere – „arsuri la stomac”.

Refluxul gastro-esofagian poate fi agravat de factori mecanici și dietetici – excesul de greutate, consumul de alcool, cofeina, grăsimi, condimente, fumatul.

 

CAUZELE HERNIILOR HIATALE

 

Se crede că herniile hiatale sunt cauzate de un hiatus esofagian mai larg decât de obicei, astfel favorizând alunecarea unei porțiuni a stomacului în torace. Alți factori care contribuie la instalarea unei hernii hiatale sunt scurtarea permanentă a esofagului (probabil, determinată de inflamații şi a unor cicatrici datorate refluxului sau regurgitării sucului gastric acid), care trage stomacul în sus, precum şi sistemul mai slab de ancorare al esofagului la diafragm care permite esofagului şi stomacului să alunece în sus.

Factorul declanșator este creșterea presiunii intra-abdominale secundar obezității, sarcinii, tumorilor abdominale, ascitei voluminoase.

 

EXISTĂ MAI MULTE TIPURI DE HERNII HIATALE?

Herniile hiatale sunt clasificate ca fiind prin alunecare sau para-esofagiene.

Herniile hiatale prin alunecare, cel mai frecvent tip de hernie, sunt cele în care joncțiunea dintre esofag şi stomac, denumit joncțiunea gastro-esofagiană şi o parte din stomac ies în torace.

Herniile hiatale para-esofagiene (sau prin rostogolire) sunt caracterizate printr-o joncțiune gastro-esofagiană situată normal, dar marea tuberozitate gastrică rulează prin hiatus, lateral de esofag în torace.

 

SIMPTOMATOLOGIA

 

Marea majoritate a herniilor hiatale sunt prin alunecare şi cele mai multe dintre ele nu sunt asociate cu simptome. Cu cât este mai mare hernia cu atât cresc șansele ca ea să fie însoțită de simptome. Când herniile hiatale prin alunecare produc simptome, acestea sunt aproape întotdeauna cele din boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) sau a complicațiilor sale. Acest lucru se întâmplă deoarece formarea herniei adesea interferă cu bariera (sfincterul esofagian inferior) care împiedică refluxul sucului gastric din stomac în esofag. În plus, este cunoscut faptul că pacienții cu BRGE sunt mult mai susceptibili de a avea o hernie hiatală decât indivizii care nu suferă de BRGE. Astfel este clar că herniile hiatale contribuie la BRGE.

Simptomele BRGE includ: senzație de arsură în piept (arsuri la stomac) împreună cu un gust acru în gură, durere în piept, dificultate la înghițire (disfagie), tuse uscată, răgușeală sau dureri în gât, regurgitarea alimentelor sau lichid acru (reflux de acid), senzație de nod în gât. Prezența stomacului în cavitatea toracică pot determina, mai ales în herniile voluminoase, tulburări paroxistice de ritm cardiac (fibrilație atrială paroxistică, puseuri de tahicardie paroxistică supraventriculara sau doar extrasistole izolate) prin iritarea centrilor generatori de impulsuri de contracție din peretele cardiac de vecinătate.

Riscul de BRGE este crescut de prezența obezității, herniei hiatale, sarcinii, fumatului, uscăciunii gurii, astmului bronşic, diabetului zaharat, bolile țesutului conjunctiv, cum ar fi sclerodermia, sindromului Zollinger-Ellison.

 

DIAGNOSTICUL HERNIILOR HIATALE ŞI AL BRGE

 

Herniile hiatale sunt diagnosticate incidental când se face un examen radiologic sau endoscopic pentru a afla cauza unei dureri abdominale superioare. Endoscopia pune diagnosticul de hernie hiatală, pacientul prezentându-se de obicei pentru esofagite, esofag Barrett, gastrite, ulcere gastro-duodenale. După consultația la medicul specialist, acesta va indica efectuarea unei endoscopii digestive superioare. Endoscopia este o explorare ce se realizează sub sedare ușoară intravenoasa. Un tub optic subțire şi flexibil trece prin gură, esofag, stomac până în duoden.

Evidențierea herniei hiatale se poate face şi prin examinare radiologică cu substanță de contrast (radiografia eso-gastro-duodenală cu substanță de contrast), dar metoda actuală recunoscută ca fiind cu cea mai mare fiabilitate este endoscopia digestivă superioară.

Manometria esofagiană reprezintă o procedura folosită pentru a determina cât de bine funcționează mușchii esofagului. Cu ajutorul manometriei esofagiene sunt depistate tulburările motorii de la nivelul corpului esofagian (peristaltica ineficientă sau absentă; contracții non-peristaltice) şi de la nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI) (presiune de repaus anormală; relaxare inadecvată la deglutiție). Manevra în sine presupune anumite riscuri, iar actual tot mai puține centre o folosesc.

 

TRATAMENTUL HERNIILOR HIATALE ŞI AL BRGE

 

Tratamentul herniilor hiatale este inițial medicamentos şi prin modificarea stilului de viață. Primul pas este schimbarea stilului de viață şi a alimentației:

• scăderea în greutate în cazul pacienților supraponderali
• renunțarea la fumat, cafea, alimente bogate în grăsimi, băuturi carbogazoase, alcool
• pacienții nu trebuie să stea în poziția culcat în primele 2-3 ore după masă

Tratamentul medicamentos se face cu antiacide şi antisecretorii.

Când simptomele severe de reflux gastro-esofagian persistă după modificarea stilului de viață şi tratament medicamentos, chirurgia poate oferi ajutor. În trecut, tratamentul chirurgical al bolii de reflux gastro-esofagian a necesitat o incizie mare abdominală şi a însemnat o perioadă lungă de recuperare.

Astăzi se utilizează abordul minim-invaziv cu utilizarea unui laparoscop, a unui tub de iluminat şi de vizionare şi a unor instrumente chirurgicale, care sunt introduse prin mici incizii în peretele abdominal pentru a efectua intervenții chirurgicale minim-invazive. Pacienții pot părăsi spitalul şi se pot recupera mai repede.

Orice hernie hiatală la care simptomele persistă după 2-3 luni de tratament conservator beneficiază de tratament chirurgical. De asemenea, apariția complicațiilor herniei hiatale impun rezolvarea chirurgicală a acesteia. În timpul intervenției chirurgicale, stomacul este readus în abdomen, hiatusul esofagian se micșorează până la o dimensiune corespunzătoare diametrului esofagian, iar esofagul şi stomacul sunt fixate sub diafragm prin diferite metode. Această procedură restabilește anatomia normală a hiatusului.

Operația se realizează sub anestezie generală. Chirurgul introduce prin 5 mini-incizii instrumentele de lucru şi o cameră video. Scopul acestei intervenții chirurgicale este calibrarea (în caz că este asociată şi o hernie hiatală) hiatusului esofagian şi de a realiza valva anti-reflux prin învelirea esofagului terminal cu porțiunea fundică a stomacului (fundoplicatura). Fundoplicatura acționează ca o valvă ce previne urcarea sucului gastric acid în esofag şi poate fi completă (Nissen) sau parțială (Toupet).

Deoarece alunecarea herniilor hiatale cauzează probleme rareori, ci mai degrabă contribuie la boala de reflux gastro-esofagian, tratamentul pentru pacienții cu hernii hiatale prin alunecare est de obicei același ca şi pentru BRGE.

Intervenția chirurgicală laparoscopică oferă remisia simptomelor la pacienții cu BRGE.

Comparativ cu procedura deschisă, procedura laparoscopică Nissen sau Toupet (fundoplicatura completă sau parțială) are o rată de succes similară, dar prezintă multiple avantaje:

• durerea postoperatorie este mai redusă
• timpul de revenire la activitățile zilnice este mai mic
• rezultate estetice superioare
• durata de spitalizare redusă
• risc de infecții postoperatorii diminuat
• reluare mai rapidă a dietei normale

Abordul laparoscopic anti-reflux este cea mai comună formă de chirurgie pentru BRGE şi herniile hiatale asociate.

Postoperator imediat, pacienții se pot mobiliza și au voie să bea lichide. În dimineața următoare, un mic dejun de consistență moale poate fi consumat. Durerea postoperatorie nu este de obicei severă. Spitalizarea în acest caz este de 2 -3 zile, iar recuperarea completă este de 10 – 14 zile.

În prima lună postoperator este recomandată alimentația semisolidă, pasată.

După această perioadă alimentația va fi completă.

 

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 

• întârzierea reluării funcției digestive provocând balonare, vărsături; aceste efecte secundare dispar de obicei în câteva săptămâni.
• dificultăți de înghițire (disfagie); de regulă aceasta dispare în câteva săptămâni (uneori luni) de la operație; în unele cazuri este necesară dilatația endoscopica a esofagului şi extrem de rar este indicată reintervenția.
• dificultăți de a elimina gazele din stomac (eructație)
• obstrucție intestinală
• infectarea plăgilor
• spasme musculare după înghițirea alimentelor; acest lucru poate provoca dureri intense, iar pacienții ar putea avea nevoie o dietă lichidiană, uneori timp de săptămâni.