Eventraţia
Eventrația apare atunci când slăbirea rezistenței musculaturii abdominale permite ieșirea structurilor din cavitatea abdominală prin defectul parietal creat. Diferența față de o hernie abdominală o face localizarea defectului. În cazul herniilor abdominale, protruzia organelor intraabdominale se face prin orificii naturale slabe, pe când în eventrații orificiile sunt produse artificial (în urma unor intervenții chirurgicale sau, mai rar, în urma unor traumatisme abdominale).
Eventrațiile apar frecvent la persoanele supraponderale şi la femeile gravide, tușitorii cronici sau cei care depun muncă fizică intensă (ridicare de greutăți frecventă), sportivii de performanță, cei care suferă de adenom de prostate (dificultatea de a urina este factor favorizant al herniei prin solicitarea intensă a musculaturii abdominale), toate aceste categorii având în antecedente cel puțin o operație în sfera abdominală.
CÂND ŞI DE CE APARE EVENTRAŢIA?
Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală pe cale clasică (deschisă) au șanse de 15% sau mai mult de a dezvolta în cele din urmă o hernie incizională (eventrație) prin locul inciziei .
Șanse mai mari de a dezvolta o hernie incizională au pacienții cu factori favorizanți cum ar fi:
- Pacienții supraponderali sau obezi
- Pacienții cu diabet zaharat
- Pacienții cu boli respiratorii – tuşitorii cronici
- Pacienții cu infecții postoperatorii la nivelul plăgii operatorii
Singurul tratament în cazul acestei patologii este cel chirurgical. Apariția unei eviscerații la episodul chirurgical anterior, care s-a tratat conservator la acel moment, duce la apariția eventrațiilor în toate cazurile, iar intervenția chirurgicală trebuie să se realizeze la cel puțin 6 luni de la prima operație.
CUM SUNT DIAGNOSTICATE EVENTRAŢIILE?
Cel mai adesea, pacientul observă umflătura și merge la consultul unui medic chirurg. În urma consultului, se pune diagnosticul de eventrație, fiind foarte puține cazuri în care este nevoie de investigații suplimentare (ecografie, CT). Sunt cazuri de eventrații, mai ales la persoanele cu țesut gras bine dezvoltat şi cu eventrații mici şi greu palpabile, când investigațiile imagistice sunt cele care tranșează diagnosticul.
SIMPTOMELE EVENTRAŢIILOR
Primul lucru pe care îl observă pacientul este o umflătură moale sub piele, de obicei, sub sau adiacent cicatricii postoperatorii. Cele mai multe dintre aceste hernii sunt fie nedureroase, fie produc o durere surdă intermitentă, mai ales după activitate fizică. Majoritatea sunt, de asemenea, „reductibile” (conținutul sacului reintră singur în cavitatea abdominală când pacientul se așază la orizontală sau poate fi împins înapoi în abdomen). Dacă hernia este reductibilă, umflătura se poate micșora sau poate să dispară atunci când pacientul stă în poziția culcat.
Când umflătura nu se mai poate reduce apar şi alte simptome, în funcție de conținutul herniei şi gradul de afectare a acestuia.
Simptomatologia diferă în funcție de tipul de eventrație. Astfel:
- eventrația reductibilă este cea mai frecventă formă, în care umflătura ce apare la nivelul cicatricii postoperatorii anterioare dispare când pacientul este în poziție orizontală sau care poate fi redusă prin manevrele de taxis.
- eventrația încarcerată manifestată atunci când umflătura ce apare la nivelul plăgii postoperatorii anterioare nu mai intră în cavitatea abdominală. Pacienții din aceasta categorie trebuie neapărat să consulte medicul specialist chirurg. De obicei aceștia manifestă durere ca simptom principal, o durere care nu are o intensitate mare. Eventrațiile care conțin anse intestinale, în special colon, pot prezenta o încetinire a tranzitului intestinal datorată șicanelor intestinale din sacul de eventrație. Încarcerarea unui fragment de mare epiploon poate duce la apariția durerilor în zona epigastrică (capul pieptului) şi a senzației de greață intermitentă, prin mecanism reflex.
- eventrația ștrangulată este atunci când conținutul sacului de eventrație (ansa de intestin subțire sau gros) este ischemiat, nu mai este vascularizat. Simptomele în cazul eventrațiilor ștrangulate sunt cele ale unei ocluzii intestinale de cauză obstructivă şi presupun dispariția tranzitului intestinal, meteorism abdominal (balonare) însoțit de durere, vărsături bilio-alimentare inițial, care ulterior se transformă în vărsături cu conținut fecaloid. Dacă obstrucția este pe un segment de intestin subțire, vărsăturile se instalează precoce, pacientul putând să mai prezinte scaune 24-48 ore. Eventrația ștrangulată este o urgență chirurgicală şi trebuie operată imediat.
DE CE TREBUIE OPERATE EVENTRAŢIILE?
Nu există nici un alt tratament nechirurgical acceptat pentru o hernia incizională, iar fără tratament chirurgical nu o să dispară. Eventrația se poate dezvolta lent, pe o perioadă de săptămâni sau luni sau poate apărea brusc după orice activitate care crește presiunea din interiorul abdomenului (cum ar fi ridicarea de greutăți, încordarea sau crizele de tuse). În general, aceste hernii devin mai mari cu timpul. Hernia incizională reductibilă poate evolua către încarcerare sau ștrangulare (complicații redutabile). Acestea sunt motivele pentru care se recomandă intervenția chirurgicală după diagnosticarea herniei incizionale .
TRATAMENTUL EVENTRAŢIILOR
Tratamentul chirurgical al eventrației este necesar când:
- a) Orice eventrație după ce este diagnosticată, intervenția chirurgicală fiind necesară pentru a preveni complicarea acestei patologii (încarcerarea, ștrangularea).
- b) Este o urgență chirurgicală majoră, cum este eventrația ștrangulată – cu semne clinice de ocluzie intestinală (vărsături, lipsa tranzitului intestinal, dureri abdominale intense şi difuze, abdomen destins).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EVENTRAŢIEI
Intervenția chirurgicală pentru eventrație se realizează cu anestezie rahidiană sau anestezie generală în funcție de localizare şi tipul de abord.
Tratamentul chirurgical prin abord deschis
După ce pacientul este anesteziat (anestezie rahidiană pentru eventrațiile situate sub nivelul ombilicului sau anestezie generală pentru cele situate deasupra acestui nivel), intervenția începe prin realizarea unei incizii la nivelul defectului parietal, se evidențiază şi disecă sacul de eventrație, care este fie reintrodus în cavitatea abdominală, fie deschis şi rezecat, iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasă de întărire, permanentă şi care împiedică sacul de eventrație să iasă.
Plasa este montată fie intraperitoneal, fie properitoneal, fie retromuscular (înaintea tecii posterioare a mușchilor drepți abdominali pentru eventrațiile situate pe centrul abdomenului), fie supraaponevrotic (deasupra mușchilor, în contact cu țesutul gras subcutanat). După poziționarea plasei, ea se fixează cu fire de sutură din același material cu plasa sau se lipește cu un gel special. Această intervenție chirurgicală de obicei necesită drenaj, în funcție şi de mărimea sacului de eventrație şi a decolării țesuturilor din jur. Ca ultim timp operator se realizează sutura tegumentului cu fir intradermic, resorbabil.
Tratamentul chirurgical prin abord laparoscopic
Abordul laparoscopic în cura chirurgicală a eventrației (hernie incizională) reduce rata de recurență la mai puțin de 5%, față de peste 30%, în intervențiile clasice și reduce considerabil durerea postoperatorie şi timpul de recuperare.
Chirurgia laparoscopică a oferit o alternativă superioară operației şi s-a demonstrat că reduce semnificativ rata crescută de recidivă (reapariție).
După ce pacientul este anesteziat (anestezie generală în mod obligatoriu), intervenția începe prin crearea a trei mini-incizii, se realizează pneumoperitoneul (se introduce CO2 în cavitatea abdominală pentru o vizualizare bună şi pentru a avea cameră de lucru), se introduc instrumentele de lucru şi un laparoscop (un instrument care are o cameră video şi o sursă de lumină).
Se reperează conținutul sacului de eventrație care este tras în cavitatea abdominală, iar defectul peretelui abdominal este acoperit cu o plasă permanentă şi care împiedică conținutul abdominal să iasă. După poziționarea plasei, aceasta se fixează cu capse resorbabile şi fire transparietale, instrumentele se scot, iar inciziile se suturează. Această intervenție chirurgicală, de obicei, nu necesită drenaj.
Abordul laparoscopic este indicat pentru eventrațiile de dimensiuni mici şi medii. Eventrațiile mari, mai ales cele cu pierderea dreptului la domiciliu (în care conținutul sacului nu poate fi reintrodus în cavitatea abdominală din cauza volumului acestuia care nu mai poate fi acceptat de presiunea din abdomen), precum şi cele complicate prin ștrangulare, se tratează pe cale clasică.
Plasa folosită la procedeul laparoscopic este una specială, cu greutate mică pentru a fi ușor de manevrat, dublu fațetată (plasa composită – o față normală, în contact cu peretele abdominal şi una din material special, care sa vină în contact cu organele din cavitatea abdominală), trebuie să acopere defectul parietal şi să îl depășească în toate direcțiile cu minim 2-3 cm.
EVOLUȚIA POSTOPERATORIE
În intervenția laparoscopică, durerea postoperatorie este net inferioară intervenției clasice, dar există (este intensă în primele 24 ore de la intervenție şi este cauzată de agrafele resorbabile şi firele transparietale cu care se fixează plasa). Cei mai mulți pacienți vor avea doar trei mici incizii (prin care au fost introduse instrumentele laparoscopice). Majoritatea pacienților stau internați o noapte în spital, dacă nu există complicații. Controlul postoperator va fi la 7 zile de la externare.
RECUPERAREA DUPĂ OPERAŢIE
Majoritatea pacienților se întorc la activitatea normală după cel mult două săptămâni, în funcție şi de gradul de efort pe care îl depun la locul de muncă. În prima săptămână, persista o sensibilitate dureroasă la nivelul plăgilor postoperatorii. Recuperarea după intervenția clasică este mai anevoioasă şi reintegrarea la locul de muncă poate să dureze până la 6 săptămâni.
Pacientul poate face duș la 2-3 zile de la operație, nemaifiind necesară pansarea plăgilor.
Pentru eventrațiile medii şi mari se recomandă folosirea unei centuri ortopedice abdominale de contenţie, care va fi purtată din momentul ridicării din pat dimineața, până seara la culcare. Activitățile care necesită prudență imediat după operația de eventrație sunt ridicatul din pat, strănutatul şi tusea. În mod normal, perioada de integrare a plasei în peretele abdominal durează 4-6 săptămâni. Aceasta este perioada pentru care se şi recomandă evitarea eforturilor intense.