Varicocelul
Varicocelul reprezintă o ectazie anormală a venei care drenează sângele testicular. Valvele deficiente sau compresia venelor poate cauza dilatarea acestora cu formarea unui varicocel.
Varicocelul idiopatic apare când valvele venelor de-a lungul cordonului spermatic nu-şi îndeplinesc funcția. Este un proces similar cu cel care intervine în venele varicoase ale membrelor inferioare (varicele). Fenomenul determină acumularea de sânge venos în plexul pampiniform şi creșterea presiunii cu alterarea țesutului testicular. Varicocelul se dezvoltă lent şi poate să nu prezinte simptome. Cel mai adesea este diagnosticat între vârstele de 15-30 de ani şi se dezvoltă rar după 40 de ani. Apare la 15-20% dintre bărbați şi la 40% dintre bărbații infertili.
98% din varicocelele idiopatice apar pe partea stângă, deoarece venele testiculului stâng merg vertical spre vena renală stângă în timp ce venele drepte drenează direct în vena cavă inferioară. Varicocelul drept izolat este extrem de rar şi necesită evaluare promptă a prezenței unor mase abdominale sau pelvine (necesită efectuarea unei ecografii abdominale sau CT abdominal).
Apare preponderent la bărbații care stau mult în picioare, în majoritatea cazurilor la nivelul testiculului stâng. Testiculele se formează lângă rinichi, de unde coboară în scrot până la naștere, dar vasele testiculare rămân legate de abdomen pentru tot restul vieții. Vena testiculului stâng se varsă în vena renală stângă, perpendicular pe ea, şi nu oblic în vena cavă, ca pe partea dreaptă. Venele testiculare nu au valve care să împiedice refluxul gravitațional al sângelui, ca atare, în poziție verticală, pe stânga apare un reflux sangvin din circulația renală.
Varicocelul secundar se datorează compresiei externe a venelor testiculare. O masă pelvină sau abdominală reprezintă principala etiologie dacă un varicocel este nou diagnosticat.
RELAŢIA VARICOCEL – INFERTILITATE
Există câteva teorii propuse pentru a explica efectul varicocelului asupra calității spermei, incluzând efecte ale presiunii, privarea de oxigen, căldura şi toxinele. Indiferent de mecanism, varicocelul este un factor semnificativ în diminuarea funcției testiculare şi reducerea calității spermei la un mare procent dintre bărbați.
Varicocelul netratat, mai ales dacă este mare, poate cauza deteriorarea pe termen lung a spermei şi a producției de testosteron. Dacă un bărbat infertil prezintă varicocel bilateral, corectarea acestora va ameliora calitatea spermei.
VARICOCELUL – SEMNE ŞI SIMPTOME
Unii pacienți pot prezenta durere scrotală şi tumefiere, dar mai important, varicocelul este considerat a fi o cauză de infertilitate masculină.
Pacientul cu varicocel este de obicei asimptomatic şi se prezintă la o evaluare pentru infertilitate după încercări numeroase nereușite de concepție. Un varicocel evident este descris la palpare ca un sac cu viermi.
Simptomele varicocelului cuprind următoarele: durere de lungă durată sau sub forma de crampă în scrot, senzația de greutate a testiculului, atrofia testiculului, venă vizibilă sau palpabilă lărgită ca un sac cu viermi, infertilitate.
Inițial apare o senzație de tensiune în testiculul stâng la mers sau după ortostatism prelungit (stat în picioare). Cu timpul jena este percepută chiar în poziție orizontală, extinzându-se pe traiectul funiculului spermatic („cordonul” care leagă testiculul de abdomen în regiunea inghinală). Testiculul pare la început mai mare, cu dilatații venoase neregulate palpabile prin peretele scrotal. Treptat, varicozităţile ajung să se extindă şi la scrot, în timp ce testiculul propriu-zis se poate atrofia.
STADIALIZAREA VARICOCELULUI
- Stadiul I – formațiune varicoasă ce nu depășește volumul testiculului, care are consistență normală, funcție genitală/sexuală normale, indicație operatorie profilactică;
- Stadiul II – formațiune varicoasă ce depășește volumul testiculului, care are consistență normală, funcție genitală/sexuală normale, indicație operatorie profilactică;
- Stadiul III – formațiune varicoasă voluminoasă uni- sau bilaterală, cu testicul mic, hipotrofic, funcție genitală/sexuală variabil afectate, este recuperabil prin tratament chirurgical;
- Stadiul IV – formațiune varicoasă voluminoasă bilateral, cu testicul hipotrofic, funcție genitală/sexuală alterate, recuperare variabilă după tratament chirurgical;
- Stadiul V – formațiune varicoasă gigantă bilateral, cu testicul atrofic, funcție genitală/sexuală abolite sau sever alterate, irecuperabil după tratament chirurgical.
DIAGNOSTICUL VARICOCELULUI
Scanarea CT evidențiază o masă care cuprinde vase serpinginoase dilatate adiacente epididimului. Canalul spermatic este lărgit, iar cordonul spermatic intrascrotal sau plexul pampiniform sunt proeminente.
Echografia arată structuri tubulare tortuoase. Varicocelele pot fi descoperite oriunde în scrot. Tehnica Doppler poate fi utilă în diferențierea canalelor venoase de chisturi ale epididimului, când exista dubii.
Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni: compresia venei renale, anevrism aortic, compresie prin tumoră, obstrucția venei cave inferioare, dar şi cu alte afecțiuni cum ar fi: hidrocel, hernie inghinoscrotală, chisturi de cordon spermatic, chist epididimar, orhită, epididimită, deferentită, hematom scrotal, torsiune de testicul, tumori testiculare.
TRATAMENT
Testiculul își îndeplinește misiunea numai la temperaturi scăzute, de aceea şi coboară în afara abdomenului înainte de naștere. Producerea spermei se desfășoară optim la 32-34°C, pentru asigurarea cărora testiculul şi-a creat mecanisme proprii de răcire. Unul din ele presupune îmbrăcarea arterei testiculare într-un manșon de vene conținând sânge deja răcit. Circulând în contracurent cu sângele venos, sângele arterial va ajunge „pre-răcit” la destinație. În varicocel mecanismul este alterat prin stagnarea sângelui venos, astfel încât testiculul afectat se „încinge”. Producția de spermă scade, ajungându-se în timp la atrofie testiculară şi infertilitate secundară.
Principala formă de tratament pentru varicocel rămâne intervenția chirurgicală. Societatea Americană de Urologie recomandă intervenția chirurgicală dacă durerea este persistentă, varicocelul este palpabil, cuplul este infertil, femeia este fertilă, bărbatul partener prezintă parametrii spermei anormali.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PRIN ABORD LAPAROSCOPIC
Imaginea laparoscopică este mărită de câteva ori, permițând identificarea cu acuratețe a venelor testiculare, cliparea şi secționarea lor. Procedeul implică trei incizii de 0,5-1cm la piele, mușchii fiind disociați şi nu secționați. Ca atare, recuperarea după operație este rapidă. Cura varicocelului bilateral se poate realiza laparoscopic fără alte incizii suplimentare. Intervenția durează maxim 15 minute, ceea ce face ca efectele secundare ale anesteziei generale să nu se manifeste postoperator aproape deloc. În plus, studii comparative au arătat că efectele secundare sunt mai rare în procedeul laparoscopic şi riscul de secționare accidentală a arterei testiculare minim. Această intervenție chirurgicală nu necesită drenaj. Pacientul se externează la 24 ore de la operație.
COMPLICAȚII POSTOPERATORII POSIBILE:
- hidrocelul sau acumularea de fluid în jurul testiculelor, care apare la 5% dintre pacienți;
- lezarea arterei testiculare este raportată la 0,9% dintre varicocelele corectate microchirurgical.
Deoarece testiculul prezintă aport vascular suplimentar din arterele cremasteriene, atrofia testiculară este rară după secționarea arterei testiculare. Testiculele mici, atrofice sunt expuse la risc pentru leziune arterială testiculară accidentală datorită dimensiunii mici a arterei în aceste cazuri. Rata complicațiilor după tratamentul laparoscopic este mult redusă față de procedeele clasice (abordul în canalul inghinal tip Bernardi sau retroperitoneal tip Ivanissevich sau Palomo).
RECUPERAREA DUPĂ OPERAȚIE
Majoritatea pacienților se întorc la activitatea normală după cel mult o săptămână. În primele zile, persistă o sensibilitate dureroasă la nivelul plăgii postoperatorii. Firele de sutură sunt scoase la 7 zile postoperator, iar dacă sunt din material absorbabil nu necesită extragere.
PROGNOSTIC
După operație, aproximativ 70% dintre pacienți şi-au ameliorat parametrii spermei, iar 40% şi-au ridicat rata de concepții. Deoarece spermatogeneza umană necesită 72 de zile, ameliorările spermei nu sunt evidente decât după 3 luni de la intervenție, cu condiția ca testiculul să nu fie deja afectat ireversibil, caz în care efectul funcțional al intervenției este nul. Recidiva apare din cauza prezenței altor surse de reflux venos, care nu sunt întrerupte prin abord laparoscopic.